top of page
INICIO
AYUDA
AVISO DE PRIVACIDAD
Huge Title
A continuación complete los siguientes datos:
Formulario Sintrom®
SINTROM 4MG 30 TABLETAS
Datos del médico
El precio del paquete de tres cajas es de $1,155.00 por ser miembro del programa usted recibirá una de regalo por este mismo precio
Nombre del médico
Apellido paterno del médico
Apellido materno del médico
Cédula profesional
Especialidad médica
Dirección del médico
Datos del paciente
Código postal del médico
Nombre
Apellido paterno
Fecha de nacimiento
*
required
Apellido materno
Teléfono celular
Email
Dirección
Número exterior
Ciudad
C.P.
Número interior
Estado
País
Entre calles
Factura
Marque la casilla si desea facturar
Uso de CDFI
Régimen fiscal
Código postal
RFC
Nombre o razón social
Correo electrónico
Constancia de situación fiscal
Subir archivo compatible (máximo 15 MB)
Aplicar
bottom of page
